פיברומיאלגיה הנה קובץ תסמינים שעיקרו כאב כרוני מפושט ללא עדות אובייקטיבית לדלקת או נזק.

הקריטריונים לאבחון פברומיאלגיה:

כאבים מפושטים לתקופה של 3 חודשים או יותר

כאבים \רגישות למגע ידני  במרבית ה"נקודות הרגישות" (ראה רישומים).

הכאב לא תמיד בעל רקע מכאני ולעתים מוגבר בלילה \בוקר.

תסמינים נוספים שכיחים:

• קשיי שינה ועייפות כרונית  
• דיכאון וחרדה \ קשיי ריכוז  
• סחרחורות וכאבי ראש  
• תסמינים ויסראלים כמו כאבי בטן , נפיחות בבטן , עצירות ,שלשולים ,תכיפות שתן 

התסמונת בעלת רקע משפחתי גנטי אך מואצת על ידי טראומות ( בעיקר צוואריות), זיהומים וראליים ולחץ נפשי.

התפוצה:

• 2-8% מהאוכלוסייה
• נשים פי 7 מגברים  
• אבחון בגיל 20-50

סוגי טיפול :

•  cbt- קוגניטיבי התנהגותי, היפנוזה, מדיטציה , דמיון מודרך
• פעילות גופנית אירובית, חיזוקים, הידרותרפיה (בטמפרטורה גבוה)
• דיקור ,תאיצי, אוסטאופתיה, כירופרקטיקה
• תרופות נוגדות דיכאון : סימבלטה ,איקסל, ציפרלקס...
• תרופות נגד אפילפסיה: ליריקה, גבפנטין
• תרופות נוגדות כאב \ קנאביס רפואי

פיברומיאלגיה מהווה את אחת התסמונות השכיחות של העולם החדש, וככזו מלווה בתאוריות רבות, חלקן מבוססות יותר וחלקן פחות, רב הנסתר על הידוע.

בפרק זה ננסה לעמוד על התאוריות השונות ללא ניסיון לשפוט אותן מבחינה מחקרית, וכיצד אנו כמקצוע טיפולי מנואלי נוכל להשתמש בתאוריות אלו כאשר אנחנו נתקלים במטופל הסובל מפיברומיאלגיה או שכיח יותר, כאשר אנחנו נתקלים במטופל אורתופדי שאנו מעריכים כי ברקע של הבעיה האורתופדית קיימת בעיה בוויסות תחושת הכאב.  

סרוטונין הוא מוליך עצבי (כמו דופמין ונור-אדרנלין) מיוצר במוח כחלק מהמערכת הסימפטטית המעוררת. קיימים 17 סוגים ידועים של סרוטונין.

הסרוטונין משחק תפקיד ראשי בתחושות וברגשות כגון התרוממות רוח, דיכאון, תוקפנות, התנהגות אימפולסיבית כמו גם על הורדת כאבים, הנאה מינית והנאה בכלל . יחד עם ההורמון נור-אדרנלין נחשב כמרכזי בתהליכים של מניעת דיכאון. בטיפול בדיכאון חלק מהתרופות כוללת מעכבי ספיגה של הסרוטונין כמו משפחת ה-SSRI (פרוזאק, ציפרלקס, סימבאלתה) או משפחת התרופות הטריציקאליות המעלות את רמות הסרוטונין במוח (אלטרולט, אלטרול). 

רוב האזורים בהם מצוי הסרוטונין הם מחוץ למערכת העצבים המרכזית ( בדפנות המעיים 90%, במערכת העצבים ההיקפית ובדם) אך ניתן למצוא סרוטונין בגרעין "רפה" (Raphe) שבמוח (מרכז סרוטונין חשוב) הקשור  לשינה ולשובע.

לסרוטונין בדם תפקיד כפול, במצבים של יל"ד או של טרשת עורקים כמות סרוטונין גבוה תכווץ כלי דם, מאידך במצבים תקינים ישפיע הסרוטונין על ה-No וישפיע על דילטציה והרחבת כלי הדם.

הערכה כיום כי הסרוטנין אינו עובר את מחסום ה bbb למוח מאידך מרכיבי היסוד שלו טריפטופין ו5htp בעלי יכולת חדירות והשפעה על רמות הסרטונין במוח. 

סרוטונין ופיברומיאלגיה: מחקרים רבים קושרים חוסר של סרוטונין המופיע בבדיקות הדם של מטופלים ותסמונת הפיברומיאלגיה. אך רק חלק ממטופלים אלו יגיבו טוב לתרופות נוגדות דיכאון המונעות ספיגתו.

תזונה: 

טריפטופן: חומצת אמינו מסוג טריפטופן חיונית לייצור של סרוטונין נמצאת ב: אגוזי מלך, אגוזים אמריקאים, מוצרי בשר רזה, ביצים ומוצרי חלב , מחקרים מראים כי צריכתם מעלה את הסרוטונין במוח. 

מומלץ לצרוך: תוסף תזונה 5htp  

הסרוטונין עצמו: נמצא באגוזי מלח, אגוזים אמריקאים, שוקולד מריר85% קקאו, ומעט פחות ב בבננות, עגבניות, שזיפים, ובפירות טרופיים. 

ויטמיני B - בולטים ביותר הם ויטמין B12 וויטמין B6 

צמצום צריכת סוכר,אלכוהול, ממתיקים מלאכותיים (אספרטיים), קפאין, עישון. 

שתייה של 8 כוסות מים ביום 

התנהגותי: 

חשיפה לשמש 

7-8 שעות שינה טובות ביום. 

"מוכרחים להיות שמח": חשיבה חיובית, תחביבים, צחוק... 

פעילות גופנית ( במספר מחקרים השפיע על רמות סרוטונין במידה דומה לטיפול תרופתי) בעיקר פעילות אירובית כמו ריצה או אופניים, אך בהחלט מומלץ לבצע תרגילי חיזוק ותחביבים שעושים לנו טוב. 

טיפול 

טיפול מנואלי,עיסוי, טיפול גופני מצליח להעלות את רמת הסרוטונין ( בכ30%) 

דיקור - אקופנטורה כנראה מצליחה להעלות את רמת הסרוטונין ( ראה תרשים נקודות לדוגמה לשימוש)

אוסטאופתיה:

טכניקות קרניאליות: טכניקה ל 4th ventricle, דגש לטכניקות לשחרור עצמות  temporal \ occiput \ sb-joint

טכניקות לשחרור הטנטוריום

אספקת דם גזע מוח- טוראקס עליון \   stellate ganglion 

הפינוי הוורידי jaugular foramen

הליריקה הומצאה כתרופה נגד פרכוס (תרופה אנטי-אפילפטית), בהמשך ניתנה גם כנגד כאב נוירופטי ( על רקע סכרת, פגיעה בעמ"ש או כאב נוירופטי לאחר הרפס), מרבית המטופלים עם פיברומיאלגיה ניסו בשלב זה או אחר את הליריקה, לעיתים כתוספת לנוגדי דיכאון ולעיתים כטיפול עיקרי. הליריקה פועלת הן במישור של הורדת כאבים והן במישור של הורדת סף החרדה ולאחרונה אושרה לטיפול בפיברומיאלגיה ע"י ה fda. 

הליריקה נקשרת לתעלות האחראיות על כניסת ויציאת הסידן במערכת העצבים המרכזית ובאמצעות פעולת עיכוב ודיכוי של מוליכים עצביים האחראים על העברת מידע למערכת העצבים המרכזית הכוללת את עמוד השדרה והמוח היא מפחיתה את מעבר תחושת הכאב. אצל חלק מהאנשים ההשפעות הן משמעותיות בעוד שאצל אחרים הן אינן משמעותיות.

לליריקה לא מעט תופעות לוואי כמו עלייה במשקל של כ-20 ק"ג או יותר, סחרחורות, ישנוניות, דיכאון, תנודות במצב הרוח, מחשבות אובדניות דבר המוביל מטופלים רבים לוותר עליה.

ההשפעה המיטיבה של הליריקה (להבדיל ממשככי כאב אחרים) בפיברומיאלגיה עשויה להיות נעוצה בקשר ההדוק של פיברומיאלגיה ופולינוירופתיה של הסבים הדקים ( במחקר מצאו כי מחצית מהמטופלים שהוגדרו כפיברומיאלגיה סבלו מנוירופתיה זו).

בפיברומיאלגיה, המינון הרגיל של ליריקה הוא בין 300 מ"ג ל 450 מ"ג, מחולק לשתי מנות יומיות, לרוב מתחילים במינון של 70 מ"ג ועולים בהדרגה במינונים. התרופה נספגת באופן מיטבי כאשר נוטלים אותה על בטן ריקה ולאחר שעה מזמן נטילתה היא מגיעה לריכוז המקסימלי.

נהוג לקחת אותה לפני השינה, מאחר ובשיטה זו היא משפרת את איכות השינה של המטופל.

אחת מהתאוריות בנושא פיברומיאלגיה דנה בחוסר איזון של מסלולים הורמונליים בעיקר זה של בלוטת התריס ( היפוטלמוס, בלוטת יותרת המוח ובלוטת התריס).

תת פעילות של בלוטת התריס יבוא לביטוי על ידי תסמינים כמו:  עייפות, חולשה, יובש בעור, חיוורון, תחושות קור מוגברות, הפרעות שינה, בלבול וחוסר מיקוד מחשבתי, נשירת שיער, ירידה או האטה בחילוף החומרים, הידקקות ציפורניים, עצירות, ירידה של החשק המיני (ליבידו), ירידה בריכוז הסידן בדם, שינויים במחזור החודשי ועוד.

בלוטת התריס:

נהוג לצייר ציר דמיוני המתאר את שרשרת התגובות ההורמונליות המתרחשות בגוף כחלק ממערכת אנדוקרינית הזו:

ההיפוטלמוס, אזור במוח ששולט ומנהל את מרבית הצירים ההורמונאליים, נמצא בראש ציר זה מפריש TRH לעבר החלק הקדמי של בלוטת יותרת המוח, הפרשה זו מווסתת בעזרת משוב שלילי דרך מחזור הדם.

בלוטת יותרת המוח (Pituitary gland, Hypophysis)מגיבה על ידי הפרשת הורמון תירוטרופין (Thyrotropin= TSH) לעבר בלוטת התריס.

הורמון TSH נקלט בבלוטת התריס ומגרה אותה, בתגובה בלוטת התריס מפרישה 90% תירוקסין (T4) ו 10%תריודוטירונין (T3).

התירוקסין (T4) מכיל ארבעה יוני יוד. מחסור ביוד עשוי להיות אחד הגורמים למחסור בתירוקסין. התירוקסין t4 הוא למעשה פרו-הורמון ועשוי להפוך להורמון הפעיל תריודוטירונין (T3) ברקמות פריפריות ובכבד על ידי האנזים Deiodinase המסיר ממנו מולקולת יוד אחת.

ה-T3 נקלט כמעט בכל מערכות הגוף והופך את תאי הגוף לזמינים יותר לאדרנלין ולאינסולין.

הורמונים אלו משפיעים על קצב המטבוליזם בגוף, תפקידם לקבוע את קצב המטבוליזם הכללי של הגוף, ויש להם השפעה רבה על קצב הגדילה והתפקוד של מערכות רבות בגוף, הורמונים אלו תלויים מאוד ביוד.

האיזון של מסלול זה נעשה תחת בקרה של הורמון ה-TSH בלולאה של משוב שלילי. כשבלוטת התריס אינה מייצרת מספיק תירוקסין, בלוטת יותרת המוח מבחינה בכך ומספקת יותר TSH, ולהפך.

קיימת מחזוריות יומית של הורמון ה TSH כאשר רמות ההורמון גבוהות במהלך הבוקר ויורדות באופן משמעותי לקראת הלילה, מחזור זה מווסת בין היתר על ידי חשיפה לאור(חשוב שהשינה תבוצע בחושך מוחלט והקימה בבוקר תלווה באור),  הפרשת הורמון ה TSH מאופיינת ברגישות גבוה לגורמים שונים כמו שינה, חשיפה לאור ופעילות גופנית.

האבחון של פעילות בלוטת התריס מבוסס במקרים רבים על רמות ה TSH דבר שעשוי לגרור חוסר אבחון של מצבים בהם קיימת בפועל תת פעילות של בלוטת התריס לדוגמה:

1. עשויה להיווצר בעיה בטרנספורמציה מהורמון t4 להורמון t3 בכבד (האנזים Deiodinase)

2.  עשויה להיווצר עמידות מולדת או נרכשת של רקמות הגוף להורמון t3 כך שאותם מטופלים יזדקקו לרמות גבוהות יותר של הורמון כדי לפעול בצורה תקינה (צריכים להיות בשליש העליון של הרמה התקינה)

3. רמות הורמון T3 עם הגיל ויהיו בשליש התחתון של הטווח התקין.

בעיות כבד כמו כבד שומני עשוי לגרור בעיה במעבר של T4  ל T3, דבר שיגרור חוסר ספציפי ב T3 חופשי.

20% מההורמון T4 של בלוטת התריס מומר ל- T3 במעיים, אך זה קורה רק אם יש לנו חיידקי מעיים בריאים. ולכן מערכת העיכול חייבת להיות בריאה כדי שיהיה לנו תפקוד תקין בבלוטת התריס.

הערכות של מומחים רבים: בדיקות ה-tsh אינן מספקות ונותנות תמונה חלקית ולכן עשויות לפספס מטופלים העשויים להרוויח מאיזון הורמונלי של בלוטת התריס, הערכות אלו נולדו בעקבות מחקרים שהראו כי בקרב מטופלי פיברומיאלגיה שבדיקות פעילות בלוטת התריס שלהם היו בגדר הנורמה נמצאו כ 41% עם רמה גבוה של נוגדני בלוטת התריס , דבר המצביע על תת פעילות של בלוטת התריס במצבה הראשוני (מחלת השי מוטו), מחקרים אחרים שנעשו על מטופלים להם סימפטומים המתאימים לחוסר תפקוד של בלוטת התריס, אך בדיקות הדם שלהם תקינות, הראו שיפור ניכר בעקבות טיפול של מתן t3 בשילוב עם t4.

הערה: מקרים רבים המאובחנים כתת פעילות של בלוטת התריס קיים רקע לא מאובחן של תשישות בלוטת האדרנל, יש לטפל קודם בתת פעילות של בלוטת האדרנל ורק לאחר מכן להתייחס לבלוטת התריס מאחר וללא טיפול בבלוטת האדרנל יתכן ולא נצליח לאזן את בלוטת התריס.

הטיפול הלא תרופתי בבלוטת התריס:

 תוספי יוד ( מלח מועשר ביוד, חמוציות, מאכלי ים ודגים, בייצים, מוצרי חלב) כמו כן ניתן לקחת תוסף מזון המכיל טירוזין משולב ביוד.

סלניום( מזון מהים ובשר מאיברי בקר, מוצרי עוף, ביצים, מוצרי חלב וגבינות, דגנים וגרעינים שוני)

תוספי ברזל

שילוב אבץ, ויטמין A וויטמין E, שלוקחים חלק בייצור ההורמונים של בלוטת התריס.

פרוביוטיקה

פעילות גופנית

אורח חיים רגוע

7-8 שעות שינה

אוסטאופתיה

אספקת הדם להיפטלמוס ולבלוטת יותרת המוח: upper cervical ganalion, jugular foramen

איזון קרניאלי - sb

עצבוב סימפטטי (כלי דם) - middle upper cervical ganglion

טיפול מקומי לשחרור בלוטת התריס, ניתן לשקול חום קור להגברת אספקת הדם למקום.

כבד: התייחסות לכבד ( סרעפת, oddi, ואיברים צמודים), כולל עצבוב סימפטומטי ( t5-10, celiac gangalion) ועצבוב פרא סימפטטי ( וגוס)

מעי: התייחסות למעי ( איברים צמודים) לעצבוב הסימפטטי ( t9-12, celiac gangalion) ולעצבוב הפרא סימפטטי (וגוס)

תת פעילות בלוטת יותרת הכליה מתאר מצב של חוסר יכולת של בלוטת יותרת הכליה לייצר את ההורמון קורטיזול, להבדיל ממחלת אדיסון בא נוצר מחסור חריף בקורטיזול, במצב זה רמות הקורטיזול בדם בבדיקה יכולות להיות תקינות, אולם הגוף אינו מסוגל לספק קורטיזול בכמויות הנדרשות במקרי חירום. 

קורטיזול הוא הורמון המופרש מבלוטת האדרנל לדם ופועל במנגנון של משוב שלילי, באופן המעכב שחרור ACTH מההיפופיזה ( פרה-הורמון המגרה את יותרת הכליה ליצר קורטיזול)

מבין תפקידיו: הקורטיזול שומר על לחץ הדם, מאזן את משק הפחמימות והשומן, משתתף בפירוק חלבונים, לוקח תפקיד חשוב באיזון מערכת החיסון, כמו כן  משתתף הקורטיזול בוויסות מצבי לחץ.

לאורך היום קיימת תנודתיות ברמות ההורמון בדם בבוקר רמות הקורטיזול גבוהות ולקראת הערב הן יורדות. במצבים של דחק ממושך בלוטת האדרנל נדרשת להפריש רמות גבוהות של קורטיזול לאורך תקופות ארוכות, מה שעשוי להביא לתשישות הבלוטה וחוסר יכולת שלה לעמוד בדרישות.

אי-ספיקה ראשונית (primary) בלוטת יותרת הכליה אינה מצליחה לייצר מספיק קורטיזול, בלוטת יותרת המוח תפריש  ACTH בכמויות גבוהות כדי לגרות את בלוטת יותרת הכליה (ברך כלל נזהה רמות אלקטרוליטים (אשלגן\נתרן) לא תקינות.

באי ספיקה שניונית בלוטת יותרת המוח אינה מפרישה מספיק הורמון ACTH כדי לגרות הפרשת מספיק קורטיזול.

קיימת מחלוקת בנוגע לאבחון תת-הפעילות. 

בבחינת מאמרים מהשנים האחרונות, הוסקה המסקנה שבדיקות הדם ל ה-ACTH אינם אמינות ואינם מצליחות לאתר כ-50% מהמקרים.

צירים נוספים העלולים להיפגע: ציר האלדוסטרון (Aldosterone) המעורב בשמירה על מאזן המלחים והנוזלים; וציר הורמוני המין המופרשים בכמות קטנה.

אוסטאופתיה

אספקת הדם להיפטלמוס ולבלוטת יותרת המוח: upper cervical ganalion, jugular foramen

איזון קרניאלי - sb

עצבוב סימפטטי (כלי דם) - T 7-12, עצבוב ללא גנגליון מחבר.

טיפול מקומי לשחרור הכליות, iliopsoas muscle, כמו גם הסרעפת ( כולל- phrenic nerve, שחרור הוואגוס )

ממצאי מחקר שונים מצביעים על הימצאות תפילים כמו קנדידה ואחרים בשכיחות גבוה בקרב מטופלים עם פיברומיאלגיה, טפילים אלו חדרו היכן שהו בהיסטוריה של המטופל, חדרו לתאים ונמצאים במצבם הרדום, לרוב אינם מגיבים לאנטיביוטיקה, ולרוב לא נמצא בגוף נוגדני igg ובהמשך נוגדני igm כפי שהינו צפויים למצא בדלקת זיהומית קלאסית.הטיפול המוצא היום הוא חיזוק המערכת החיסונית בין הייתר על ידי תוספי תזונה, תזונה נטולת פחמימות, המעטה במוצרי חלב, צום לסירוגין וכדומה.

הפוספט\זרחן הוא מינרל חיוני לגוף. התאים משתמשים באנרגיה שלו תחת צורה של אדנוזין תלת-זרחן (ATP) על מנת למלא את תפקידם המטבולי בגוף. רוב הזרחן נמצא בתאים. סך הזרחן התוך-תאי תמיד יותר גבוה מזה החוץ-תאי.

קיימת תאוריה הטוענת כי בשל כשל גנטי ברמה ההורמונאלית הכליות אינן מפרישות מספיק זרחן, זרחן זה חוזר לדם ובשל מפל לחצים לתאי הגוף יוצר זרחון של התאים ובעיה אנרגתית תפקודית של המיטוכונדריה ומובילה למיעוט ATP.

במחקרים שונים התגלתה ירידה של 70% ב ATP ו 21% בפוספוקריאטין - מאגר הזרחני לאנרגיה גבוהה. כמו גם רמות ATP נמוכות בכדוריות האדומות של חולי פיברומיאלגיה.

תהליך זה מוביל להצטברות סידן ברקמות: על מנת לשמור על איזון חשמלי בתוך התא, כל שני מטענים חשמליים שליליים של יון פוספט מאוזנים נגדית בשני מטענים חשמליים חיוביים של סידן. עודף הזרחן בתוך התא יוצר עודף של סידן, היכולות האנרגטיות ירודות, בגלל מחסור בATP הסידן מצטבר בתוך ציטוזול, הרקמות הנגועות בהפרעה מגורות לפעולה באופן תמידי, ויחד עם זאת, ממשיכות במאמץ יתר, יומם וליל, עד התשה מוחלטת.

התאים בעודף זרחן לא רק יוצרים סימפטומים, אלא מגיבים באגירת סידן, מים ועוד מרכיבים כימיים כאשר אשר יוצרים נפיחויות וגבשושיות שמורגשים במגע בגידים וברצועות ובמיוחד בשרירים הסובלים מפיברומיאלגיה .

גאופנזין (Guaiphenesin)- שמקורו בקליפת עץ הגואיק ולאורך שנים משמש בתרופות מכייחות עשוי להשפיע על מנגנון זה ולאזן הפרשת הזרחן בכליות לפי דעת מומחים, תרופה זו היא תרופה ללא מרשם ורכיב הגאופנזין נמצא בחלק גדול מהתרופות להורדת חום המשלבות הורדת סימפטומים של התקררות.

אחד הקשיים בשימוש בגואפנזין הוא הצורך להיגמל לחלוטין מ סליצילטים הקיימים באספירין אך גם קיימים במזונות רבים הללו בעלי יכולת היקשרות גבוה יותר בכליות ועשויות לנטרל את ההיקשרות של הגאופנזין.

במידה והטיפול עוזר מה נצפה לראות:

התהליך הדרגתי, ואינו פועל מיד.

מציאת המינון הוא תהליך הדרגתי הדורש התאמות.

במידה והטיפול עזר, הטיפול הוא לכל החיים.

העלמות הדרגתית של קשריות השריר הנפוצות בפיברומיאלגיה.

הטיפול נחשב טיפול בטוח ללא סכנות.

חשוב ביותר לפני תחילת הטיפול להתפטר מכל תרופה, תוסף או חומרי קוסמטיקה המכילים סליצילטים.

מעט על הסלצילטים: מקורם בקליפת גזע עץ הערבה, נמצאו כמורידים חום, כאבים ומשמשים כנוגדי קרישה, יש הטוענים כי עשויים להיות יעילים נגד התפתחות סוגי סרטן. קיימות תאוריות הטוענות כי הסליצילטים הם חיוניים וניתן להתייחס אליהם כוויטמין s.

הם מצויים בשפע בפירות וירקות (בעיקר אורגניים), אך עשבי תיבול ותבלינים מכילים את הריכוזים הגבוהים ביותר. אבקת צ'ילי, פפריקה וכורכום עשירים בתרכובת זו, אבל כמון מכיל את הכמות הגדולה ביותר למנה. ואכן, כפית קטנה של כמון טחון עשויה להיות שוות ערך לכמוסת אספירין במינון נמוך.

תפוחים, אבוקדו, אוכמניות, ברוקולי, כרובית, דובדבנים, פלפל צ'ילי, מלפפונים, דומדמניות (כולל דומדמניות מיובשות), תמרים, חציל, תאנים, אשכוליות, ענבים, קיווי, שוש (הצמח, לא ממתקים), עוקצני (עשב), פפריקה, אפרסקים, שזיפים ושזיפים מיובשים, צנוניות, פטל, תרד, תות, כורכום (התבלין), קליפת ערבה (במינון מדויק שניתן על ידי מומחה), קישוא.